推进公立医院医生薪酬制度改革的建议

我国公立医院改革正在加快推进，形成对医生的正确激励最为关键。十八届三中全会 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》已经明确提出要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度，但对于如何推进改革甚至要不要改革，各界仍未达成共识。

改革的必要性

当前我国公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍左右。绝大多数经合组织国家受雇医生平均工资为所在国社会平均工资的2至4倍。从国际比较看，我国医生薪酬的相对水平处于合理范围下限，略偏低。而更为突出的是三方面的结构问题：一是薪酬构成不合理。我国医生的不合规收入较为普遍，且合规收入中基本工资比重过低，与创收挂钩的奖金比例过高，奖金最高能占到全部工资的70％至80％。二是退休与在职收入反差过大，由于只与基本工资挂钩，退休金大幅度低于在职工资。三是地区和医院间差别非常大，中东部地区医院，特别是大医院的医生工资已经达到了当地社会平均工资的3至4倍，而欠发达地区医院，特别是小医院的医生工资仅略高于社会平均工资。

上述结构问题直接导致过度医疗和医患矛盾，并造成偏远地区和基层医院留不住好医生，医疗质量无法保证。因此，必须将医生薪酬制度改革放到重要位置，否则公立医院改革不可能取得实质进展。通过这项改革，也能够为公共部门“高薪养廉”以及重建职业道德树立样板和积累经验。

改革的基本思路

一是要保证较高薪酬。医生人力资本高、资质取得不易，以及劳动时间长、劳动强度大、承担职责大、职业风险高等特点，要求我们向医生支付较高的报酬。否则，由于医疗服务市场的高度信息不对称，医生很容易通过过度服务进行自我补偿，结果并不会节约医疗总成本。这是被国际实践反复证明了的。二是要弱化短期激励，增强长期激励。

在上述两条原则下，建议将改革目标设定为，建立一个薪酬水平较高，薪酬构成以岗位、职称、年资为基础的固定工资（基本工资）为主，辅以超时超额工作的津补贴，以及具有中长期激励效果的奖励性工资的薪酬制度。这也是日本、法国、英国等医疗卫生总体绩效较好国家公立医院医生薪酬制度安排的共同特点。改革后大多数医生的工资由基本工资和津补贴两部分组成，小部分医生可以获得奖励性工资。

改革的具体建议

1．适度提高医生的合法薪酬水平。参照国际经验规律和我国医生目前的实际收入，建议将我国大多数医生的平均薪酬水平（含基本工资和津补贴，不含奖励性工资）定在社会平均工资的2．5倍左右。如果按2013年我国社会平均工资来计算的话，那么目标平均年工资在12．9万元左右。

2．将基本工资标准提高至总工资（基本工资＋津补贴）的70％左右，强化以岗位、职称、年资为基础的薪酬制度。提高基本工资标准可以弱化医生的创收动力，也有利于缩小医生薪酬的地区间、医院间差距，而且养老金计发基数也得到了提高。同时，这种制度有利于细化和强化岗位责任，增强团队合作精神。

3．完善医生超时超额工作的津补贴制度。从发达国家的实践来看，从超时超额工作得到的津补贴也是医生特别是年轻医生薪酬的一个重要组成部分。我国的情况是，医生加班、夜班等超时超额工作得到的津补贴很低。今后的改革方向是提高津补贴标准。这在我国实现全民医保，医疗服务需求快速释放，医生工作量骤增的背景下，显得尤为必要。

4．研究建立奖励性工资制度，覆盖20％左右的医生。可以借鉴英国“临床卓越奖”（类似于我国加几级工资的奖励）的做法，建立具有中长期激励效应的奖励性工资制度，奖励医生综合绩效。奖励性工资一旦获得，可以保留多年甚至终生。奖励性工资的平均水平可以设计为社会平均工资的1至2倍，建议覆盖约20％的医生。这样这部分医生的总薪酬水平至少能够达到社会平均工资的3．5倍以上。奖励性工资可以对改革前部分医生的较高收入起到一个替代作用，赢得他们对改革的支持。

5．在保持医保支付总量不减少的情况下，通过实现合理诊疗节约的资金用于增加薪酬，对偏远地区服务量较小医院的医生薪酬予以额外财政补贴。

改革的推进策略

上述改革方案对于中小医院的医生来说很有吸引力，但是大医院特别是大城市三甲医院的医生可能会有抵触。因此，需要采取“胡萝卜加大棒”策略来推进改革。

首先，要控制大医院医生的收入预期。虽然医生的薪酬相对其他职业应该较高，但也要与经济发展水平相适应，否则是国家无法承受的。对于过度医疗、滥用药品并且收取灰色收入行为严重的医生，要依法严肃惩处一批，通过这种方式来控制医生的不合理收入预期。第二，将奖励性工资纳入养老金计发基数，保证终生收入的平衡。第三，改革后加强对医生和医院行为的监管。提高医生的薪酬水平是对医生形成正向激励必须采取的措施，但是“高薪养廉”不会自动实现，特别是在制度转换期。医院主管部门要会同医保部门，充分利用医院信息管理系统和医疗保险结算监控信息系统加强对医生和医院行为的监管和惩处。逐步推广同行评议、评价，推进公立医院财务公开，国家出台指导意见规范、引导公立医院的综合绩效考核以及医院管理者的激励改革。

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